Szanowni Państwo, zapraszamy do zapoznania się z materiałem instruktażowym, jak wypełnić wniosek o wypłatę dodatku węglowego.
Należy pamiętać, że informacje wpisane we wniosku o wypłatę dodatku węglowego są podawane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
Do wypełnienia wniosku potrzebny będzie dowód osobisty, numer konta bankowego, na który ma zostać przelany dodatek węglowy oraz – jeśli wniosek ma dotyczyć wieloosobowego gospodarstwa domowego, konieczne też będą numery PESEL pozostałych domowników.
Wniosek należy wypełnić czytelnie, wielkimi literami, a pola wyboru zaznaczać literą „V” lub „X”.
W polu „organ prowadzący postępowanie w sprawie przyznania dodatku osłonowego” trzeba wpisać nazwę organu, który będzie rozpatrywał wniosek o wypłatę dodatku węglowego. Może to być: wójt, burmistrz lub prezydent miasta.
W pierwszej części wniosku uzupełnimy informacje dotyczące wnioskodawcy i jego gospodarstwa domowego.
CZĘŚĆ I: DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO
CZ. I PKT 1
DANE WNIOSKODAWCY
Jako wnioskodawca reprezentujesz swoje gospodarstwo domowe – wpisz więc swoje dane – swoje imię, nazwisko, obywatelstwo i PESEL. Serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość wpisz tylko wtedy, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
Jeśli prowadzisz gospodarstwo domowe razem z innymi osobami, ich dane będzie trzeba uzupełnić w dalszej części wniosku.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
W tej sekcji należy podać aktualny adres zamieszkania. Członkowie gospodarstwa domowego nie muszą być zameldowani pod tym adresem. W tej sekcji wskazujesz adres, pod którym mieszkasz razem z pozostałymi członkami gospodarstwa domowego, jeśli prowadzisz gospodarstwo wieloosobowe.
Jeżeli we wniosku wpiszesz również swój adres e-mail, otrzymasz z gminy wiadomość z informacją o przyznaniu dodatku węglowego.
Jeśli nie podasz we wniosku adresu e-mail, informację o przyznaniu dodatku otrzymasz w swojej gminie.
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA DODATKU WĘGLOWEGO
Jeśli dodatek węglowy chcesz otrzymać przelewem na konto bankowe, podaj jego numer w kolejnej rubryce, a poniżej podaj imię i nazwisko jego właściciela. Numer rachunku bankowego nie musi należeć do Ciebie. Możesz wskazać numer rachunku bankowego dowolnej osoby, na który chcesz, aby został wypłacony dodatek węglowy.
CZ. I PKT 2
DANE CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO
W kolejnym punkcie należy zadeklarować, czy Twoje gospodarstwo domowe prowadzisz samodzielnie, czy wspólnie z innymi osobami.
Jeżeli Twoje gospodarstwo domowe jest wieloosobowe, oprócz zaznaczenia opcji “wieloosobowe”, wpisz liczbę jego członków – wliczając również siebie.
Jeżeli składasz wniosek w formie papierowej i zabrakło miejsca na wpisanie wszystkich członków Twojego gospodarstwa domowego, wydrukuj lub poproś pracownika gminy o dodatkową stronę wniosku, aby wpisać dane pozostałych osób.
CZ. I PKT 3
INFORMACJA DOTYCZĄCA ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA NA PALIWO STAŁE
Przechodzimy do zasadniczej części wniosku o dodatek węglowy. Trzeba w niej wskazać główne źródło ogrzewania gospodarstwa domowego.
W tej części wymienione są następujące źródła ogrzewania: kocioł na paliwo stałe, kominek, koza, ogrzewacz powietrza, trzon kuchenny, piecokuchnia, kuchnia węglowa, piec kaflowy na paliwo stałe, które jest zasilane paliwami stałymi.
Spośród wymienionych źródeł ogrzewania, zaznacz tylko to, które jest głównym źródłem ogrzewania zasilanym paliwem stałym.
Przez paliwa stałe rozumie się: węgiel kamienny, brykiet lub pelet zawierające co najmniej 85% węgla kamiennego. Dodatek węglowy przysługuje również gospodarstwom domowym, które ogrzewają się piecami na ekomiał i ekogroszek.
Ważne! Wskazane przez Ciebie źródło ogrzewania musi być uprzednio wpisane lub zgłoszone do Centralnej Ewidencji Emisyjności Budynków (CEEB). To jest warunek otrzymania dodatku węglowego.
Gmina, na etapie analizy wniosku zweryfikuje, czy wskazane przez Ciebie źródło ogrzewania znajduje się w ewidencji.
CZ. I PKT 4
INFORMACJA NA TEMAT BUDYNKU
Wybierz jedno z trzech okienek, które określa typ budynku, w jakim mieszkasz.
Okienko numer 1 dotyczy gospodarstw domowych w budynkach jednorodzinnych.
Okienko numer 2 dotyczy budynków wielorodzinnych z indywidualnym źródłem ogrzewania np. piecem kaflowym na węgiel.
Okienko nr 3 dotyczy budynków wielorodzinnych zarządzanych przez wspólnotę lub spółdzielnię, gdzie znajduje się kotłownia zasilana kotłem na paliwo stałe, zgodnie z zapisami ustawy o dodatku węglowym.
Zaznacz właściwe okienko.
CZĘŚĆ II: OŚWIADCZENIA
Przechodzimy do drugiej części wniosku, czyli do Twojego oświadczenia.
W tym miejscu potwierdzasz, że wszystkie podane przez Ciebie we wniosku dane są zgodne z prawdą.
Jeżeli jesteś wnioskodawcą, którego ogrzewanie realizowane jest przez lokalną sieć ciepłowniczą, czyli np. przez kotłownię zasilaną węglem kamiennym, znajdującą się w innym budynku, musisz załączyć oświadczenie właściciela lub zarządcy budynku o takim sposobie ogrzewania budynku, zgodnie ze zgłoszeniem lub wpisem do centralnej ewidencji emisyjności budynków.
Pamiętaj, że za złożenie fałszywego oświadczenia grozi Ci odpowiedzialność karna.
Jeśli do wniosku dołączasz dodatkowe dokumenty, wskaż je w tej części formularza.
Na koniec wpisz nazwę miejscowości, datę wypełnienia wniosku i złóż podpis.
Wniosek w wersji papierowej należy złożyć w urzędzie gminy lub innym, wskazanym przez gminę podmiocie, w którego kompetencjach jest rozpatrzenie Twojego wniosku.
Wniosek można przesłać do gminy drogą elektroniczną. Wówczas wniosek powinien być opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub uwierzytelniony z wykorzystaniem profilu zaufanego
